Quelles sont les garanties offertes par une mutuelle santé ?
La plupart des mutuelles santé proposent des garanties de base qui couvrent :
- Les consultations médicales ;
- L’hospitalisation (privée ou publique) ;
- Les actes de biologie ou radiologie ;
- La délivrance de médicaments ;
- Le transport médical ;
- Les soins et prothèses dentaires, optiques ou auditives.
Garanties pour les consultations médicale.
Lors d’une consultation médicale, qu’elle soit générale ou spécialisée, votre mutuelle peut rembourser totalement ou partiellement le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires du médecin.
Par exemple, si vous consultez un médecin conventionné de secteur 1 dont le tarif de convention est de 25 €, la Sécurité sociale vous remboursera 70% de cette somme moins 1 € de participation forfaitaire obligatoire, soit 16,50 €. La participation forfaitaire étant toujours à la charge du patient, le ticket modérateur (soit ici 7,50 €) sera pris en charge par la mutuelle.
En général, les garanties de base des mutuelles remboursent le ticket modérateur. Toutefois, si le médecin pratique des dépassements d’honoraires, des garanties supérieures seront nécessaires pour une meilleure prise en charge.
Garanties pour les soins optiques et dentaires.
Le remboursement des garanties optiques concerne les ophtalmologistes, les opticiens et les orthoptistes. Les mutuelles proposent généralement des garanties différentes selon le type de prestation à rembourser, tels que les montures, les verres ou les lentilles.
En ce qui concerne les soins et les prothèses dentaires (couronnes, appareils dentaires, bridges…), ils représentent l’un des postes de santé les plus coûteux. En effet, le remboursement de la Sécurité sociale est rarement suffisant pour couvrir ces frais. Il est donc important de vérifier le pourcentage ou le forfait de garanties proposé par votre contrat.
Garanties en cas d’hospitalisation.
Lorsque vous êtes hospitalisé, vous devez payer un forfait hospitalier de 20 € par jour, non remboursé par la Sécurité sociale. Ce forfait correspond aux frais d’hébergement et d’entretien durant votre séjour à l’hôpital. Le remboursement intégral du forfait hospitalier est, par exemple, inclus dans le panier de soins minimum d’une mutuelle d’entreprise.
En cas d’hospitalisation, l’Assurance maladie rembourse 80% des dépenses. Le reste, qui correspond au ticket modérateur, est pris en charge par la mutuelle. De plus, les garanties de votre mutuelle peuvent s’étendre à d’autres frais non pris en charge par la Sécurité sociale, tels que les chambres individuelles, la télévision ou encore les dépassements d’honoraires.
Garanties pour la délivrance de médicaments.
Pour que vos médicaments soient pris en charge par la Sécurité sociale et par la mutuelle, ils doivent être prescrits par ordonnance. Certains médicaments à caractère indispensable sont remboursés.
